Pacientes pagan hasta RD$5,000 adicionales por consultas médicas pese a tener seguro de salud

Santo Domingo. – Los pacientes afiliados al Seguro Familiar de Salud (SFS) en República Dominicana enfrentan una creciente carga económica debido a los pagos adicionales que deben realizar por consultas médicas, procedimientos e intervenciones quirúrgicas, pese a contar con cobertura de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).

Las diferencias cobradas por consultas médicas oscilan comúnmente entre RD$500 y RD$3,500, aunque en determinadas especialidades pueden alcanzar los RD$5,000, mientras que en procedimientos e intervenciones quirúrgicas los desembolsos pueden ascender a miles e incluso cientos de miles de pesos.

Estos pagos incrementan el gasto de bolsillo en salud, que, según datos citados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), representa el 25.1 % del gasto sanitario en República Dominicana.

La situación genera preocupación por sus efectos sobre la economía familiar, especialmente entre los hogares de menores ingresos, que pueden verse obligados a posponer consultas, adquirir menos medicamentos o interrumpir tratamientos por falta de recursos.

Aunque durante los últimos años el Plan de Servicios de Salud (PDSS) ha experimentado ampliaciones de cobertura, pasando de 720 prestaciones en 2007 a más de 2,600 en 2023, los copagos y las diferencias por honorarios médicos continúan representando una dificultad para numerosos afiliados.

Afiliados podrían desembolsar RD$24,844 millones en 2026

Un informe técnico elaborado por el doctor Pedro Ramírez Slaibe, especialista en gerencia de servicios de salud y consultor en salud y seguridad social, proyecta que los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud desembolsarían RD$24,844 millones durante 2026 por concepto de copagos y diferencias asociados a las prestaciones analizadas.

De ese monto, RD$11,251 millones corresponderían al componente profesional estimado de consultas médicas, procedimientos quirúrgicos y visitas realizadas durante internamientos.

El especialista explicó que el modelo utilizado para el estudio incluye tanto las cuotas autorizadas a cargo de los pacientes como los pagos adicionales vinculados a una misma atención médica.

Sin embargo, aclaró que los registros disponibles permiten conocer los desembolsos reportados por las ARS, pero no establecen con exactitud cuánto pagó cada paciente ni qué proporción correspondió a copagos o diferencias.

El informe presenta distintos escenarios para 2026. En el más conservador, los desembolsos se estiman en RD$12,091 millones, mientras que en el escenario de mayor impacto podrían alcanzar RD$47,222 millones.

Para elaborar las proyecciones se utilizaron los registros de prestaciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), actualizados al 21 de agosto, así como datos de afiliación disponibles hasta septiembre.

El análisis también estima desembolsos de RD$20,996 millones en 2024 y RD$20,103 millones en 2025, correspondientes al escenario central del modelo.

Estudio estima pagos adicionales de RD$147,721 millones entre 2015 y 2025

En un cálculo complementario, Ramírez Slaibe señala que durante el período 2015-2025 los pagos reportados por las ARS en las prestaciones analizadas ascendieron a RD$623,775 millones.

A esa cantidad se sumarían RD$147,721 millones que el modelo estima como desembolsos realizados directamente por los afiliados.

Esto significa que, por cada RD$100 del gasto conjunto de las ARS y los pacientes en las prestaciones examinadas, aproximadamente RD$19 habrían salido directamente del bolsillo de los asegurados.

El estudio evidencia la magnitud que podrían alcanzar estos pagos adicionales dentro del sistema de salud dominicano, aunque sus resultados constituyen estimaciones y no una contabilización directa de todos los desembolsos individuales.

Pacientes denuncian cobros excesivos en consultas

Las quejas por las diferencias en los honorarios médicos son frecuentes entre los afiliados, quienes aseguran que, pese a tener seguro, deben realizar pagos considerables para recibir atención especializada.

Una paciente relató que tuvo que pagar RD$2,500 adicionales por una consulta con un otorrinolaringólogo y la misma cantidad para recibir los resultados de sus estudios. A esto se sumaron RD$8,000 en medicamentos que, según explicó, no fueron cubiertos por su seguro.

En total, aseguró haber desembolsado RD$13,000 en una sola semana.

Otro afiliado afirmó que pagó RD$3,000 adicionales durante una consulta con un cardiólogo, pese a que el establecimiento también procesó la cobertura correspondiente a través de su seguro.

Una usuaria denunció que, aunque la documentación de su ARS establecía un copago de RD$170 y un pago de RD$600 por parte de la aseguradora, finalmente tuvo que desembolsar RD$1,500.

También se registraron testimonios de pacientes que aseguran pagar RD$2,000 por consultas cuyos documentos de cobertura establecen copagos considerablemente menores.

Otros afiliados reportaron cobros de RD$2,000 y RD$3,000 por evaluaciones previas a procedimientos médicos, así como diferencias de hasta RD$3,500 en consultas con neumólogos de determinados centros privados.

Las denuncias reflejan la inconformidad de los usuarios ante la falta de claridad sobre los montos que deben pagar y las diferencias entre las tarifas reconocidas por las aseguradoras y los honorarios exigidos por algunos prestadores de servicios.

Diferencia entre copagos y pagos adicionales

El copago es la cantidad que corresponde pagar al afiliado por un servicio médico cubierto, de acuerdo con las condiciones establecidas en su plan de salud.

Por su parte, la diferencia por honorarios médicos es el monto adicional que un profesional o centro de salud cobra por encima de la tarifa reconocida por la aseguradora, cuyo pago recae directamente sobre el paciente.

Dirigentes del sector médico atribuyen estos cobros a las bajas tarifas que, según sostienen, pagan las ARS por los servicios profesionales.

Sin embargo, para los afiliados, la acumulación de ambos conceptos puede representar una carga económica importante, particularmente cuando necesitan acudir a varios especialistas o someterse a procedimientos médicos.

DIDA solicita establecer tope a las diferencias médicas

Ante las crecientes quejas, la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) presentó una defensoría colectiva ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), con el propósito de regular las diferencias cobradas por consultas médicas especializadas.

La iniciativa también busca evitar que los pacientes tengan que pagar una consulta completa cuando regresan al especialista para presentar los resultados de análisis y estudios diagnósticos solicitados durante la primera visita.

Mediante una comunicación dirigida al superintendente Miguel Ceara Hatton, el director general de la DIDA, Elías Báez, solicitó la elaboración de un estudio técnico que permita presentar al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) una propuesta para establecer límites a estos cobros.

La institución sugirió como referencia un esquema escalonado de entre RD$500 y RD$1,500 por consulta, tomando en consideración la complejidad del servicio, la especialidad médica, el tipo de atención y la ubicación geográfica del establecimiento.

Báez explicó que las diferencias cobradas actualmente por consultas especializadas oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000.

«Las diferencias cobradas por consultas especializadas oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000, lo que representa una carga económica considerable para los afiliados», expresó.

Buscan evitar doble cobro por lectura de resultados

Otra de las propuestas presentadas por la DIDA consiste en establecer reglas para las consultas de seguimiento destinadas a la lectura de resultados de laboratorio y estudios diagnósticos.

La institución considera que los pacientes que regresen al médico dentro de un plazo razonable después de su primera visita no deberían pagar nuevamente como si estuvieran recibiendo una consulta inicial.

Según la entidad, esta práctica representa un gasto adicional que afecta a numerosos usuarios del sistema de seguridad social.

El director de la DIDA recordó que, bajo las tarifas señaladas por la institución, las ARS deben cubrir RD$750 por honorarios médicos en consultas ambulatorias, mientras que el afiliado debe pagar un copago de RD$100.

Sin embargo, explicó que en numerosos establecimientos privados se exigen diferencias adicionales que actualmente no cuentan con un límite máximo establecido.

Proponen mayor transparencia en los cobros

La DIDA también valoró las medidas adoptadas por SISALRIL para exigir que los prestadores de servicios de salud entreguen comprobantes de los pagos recibidos.

Como complemento, solicitó que los consultorios médicos exhiban de manera visible los montos que cobrarán por sus servicios, de forma que los afiliados conozcan anticipadamente cuánto deberán pagar.

Asimismo, la defensoría colectiva propone actualizar periódicamente los copagos y los eventuales topes de las diferencias médicas tomando como referencia el Índice de Precios al Consumidor (IPC).

La institución también plantea revisar los honorarios profesionales mediante el Comité Nacional de Honorarios Profesionales, contemplado en la Ley 87-01, que establece el Sistema Dominicano de Seguridad Social.

De acuerdo con la DIDA, el copago de RD$100 fue fijado en 2007 y no ha experimentado modificaciones desde entonces.

Con estas propuestas, la entidad busca reducir la carga económica que enfrentan los afiliados y establecer reglas más claras sobre los pagos adicionales por servicios médicos.

La discusión coloca nuevamente sobre la mesa la necesidad de equilibrar los honorarios profesionales, la sostenibilidad financiera de las aseguradoras y la protección de los pacientes, especialmente aquellos que enfrentan mayores dificultades económicas para acceder a los servicios de salud.