Sisalril defiende propuesta de per cápita diferenciado y aclara que no afectará a los afiliados del régimen contributivo

Santo Domingo. – La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) reiteró que la propuesta de per cápita diferenciado, cuyo objetivo es asegurar un sistema más justo y eficiente, no afectará a los afiliados del régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), ni implicará cambios en los beneficios, coberturas o calidad de los servicios médicos.

La iniciativa busca corregir distorsiones en la distribución de los recursos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), asignando la cápita en función del perfil de riesgo de los afiliados, tomando como base su edad y sexo.

“El sistema actual otorga la misma cápita a todas las ARS, aunque algunas tengan afiliados más jóvenes y sanos. Con esta reforma, buscamos que los recursos se asignen de manera equitativa y ajustada a las necesidades reales de cada población asegurada”, explicó el superintendente Miguel Ceara Hatton durante un encuentro con miembros de la prensa.

Sin impacto en las cotizaciones

Actualmente, la cápita asignada por afiliado en el SFS es de RD$1,683.22, monto que no se verá afectado con la implementación del modelo diferenciado. “Los afiliados seguirán cotizando el mismo porcentaje establecido por la ley”, subrayó Ceara Hatton.

La propuesta no modifica el Plan Básico de Salud ni altera el acceso a servicios médicos. Lo que cambia es la forma en que se reparten los fondos entre las ARS para que el sistema sea más equitativo y sostenible.

Desigualdades y siniestralidad

Según Sisalril, en 2024 las ARS presentaron una siniestralidad promedio de 90 %, lo que significa que por cada RD$100 recibidos, RD$90 fueron destinados a servicios de salud. A pesar de esto, el sector obtuvo beneficios netos por RD$3,113 millones.

Sin embargo, las ARS más pequeñas, con afiliados en su mayoría jóvenes (edad promedio de 28 años) y con una proporción elevada de hombres, reportaron siniestralidades incluso por debajo del 50 %. Con la cápita ajustada por riesgo, su siniestralidad se elevaría a un promedio del 77 %, sin comprometer su rentabilidad.

Además de los ingresos por el SFS, estas ARS generan beneficios adicionales por planes voluntarios y rendimientos financieros.

Cápita ajustada por edad y sexo

La propuesta utiliza la cápita base (RD$1,683.22) como punto de partida, aplicando factores de ponderación según el grupo de edad y sexo del afiliado. Por ejemplo:

• Una mujer de 12 a 14 años recibirá una cápita ajustada de RD$521.80 (factor de 0.31).

• Un hombre de 65 años o más generará una cápita ajustada de RD$5,537.80 (factor de 3.29).

Esto permite que el financiamiento refleje el verdadero costo de atención médica según el riesgo, manteniendo la sostenibilidad del sistema.

Respaldada por la Ley

El modelo de per cápita diferenciado está contemplado en el artículo 169 de la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, el cual faculta a la Sisalril a desarrollar estudios técnicos y presentar propuestas ante el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).

El proyecto entregado a dicho consejo fue resultado de un proceso de consultas con los actores del sistema, incluyendo las 17 ARS reguladas por Sisalril.

Rechazo a alegatos infundados

Sisalril rechazó los señalamientos de una supuesta agrupación, sin registro formal ni reconocimiento por parte de los actores del sistema, que intenta desinformar a la población y a los trabajadores sobre la naturaleza de la propuesta.

“Este proyecto no busca eliminar actores ni destruir empleos. Por el contrario, persigue un sistema más justo y robusto, capaz de sostenerse en el tiempo”, afirmó Ceara Hatton.

Concentración de afiliados

De las 17 ARS existentes en el país, Senasa, Primera ARS y Mapfre Salud agrupan la mayor parte de los afiliados. En contraste, ARS CMD, Metasalud, Asemap, Grupo Médico Asociado y la ARS del Banco Central cuentan con las carteras más pequeñas.

Sisalril reafirmó que este cambio no afectará los derechos ni las obligaciones de los afiliados, y que su propósito es fortalecer el sistema de salud para beneficio de toda la población.